"Τα ιατρικά περιοδικά έχουν μετατραπεί σε επιχειρήσεις ξεπλύματος πληροφοριών για τη φαρμακοβιομηχανία", έγραψε ο Richard Horton, εκδότης του Lancet, τον Μάρτιο του 2004 [1]. Την ίδια χρονιά, η Marcia Angell, πρώην συντάκτρια του New England Journal of Medicine, κατακεραύνωσε τη βιομηχανία ότι έχει μετατραπεί σε "πρωτίστως μια μηχανή μάρκετινγκ" και ότι συνεταιρίζεται "με κάθε θεσμό που μπορεί να σταθεί εμπόδιο στο δρόμο της" [2]. Τα ιατρικά περιοδικά απουσίαζαν επιδεικτικά από τον κατάλογο των θεσμών που συνεταιρίστηκαν, αλλά αυτή και ο Horton δεν είναι οι μόνοι εκδότες που έχουν αρχίσει να ανησυχούν όλο και περισσότερο για τη δύναμη και την επιρροή της βιομηχανίας. Ο Jerry Kassirer, ένας άλλος πρώην εκδότης του New England Journal of Medicine, υποστηρίζει ότι η βιομηχανία έχει εκτρέψει την ηθική πυξίδα πολλών ιατρών [3], και οι συντάκτες του PLoS Medicine δήλωσαν ότι δεν θα γίνουν "μέρος του κύκλου της εξάρτησης... μεταξύ των περιοδικών και της φαρμακευτικής βιομηχανίας" [4]. Κάτι συμβαίνει ξεκάθαρα.
Το πρόβλημα: Λιγότερο με τη διαφήμιση, περισσότερο με τις χορηγούμενες δοκιμές
Το πιο εμφανές παράδειγμα της εξάρτησης των ιατρικών περιοδικών από τη φαρμακοβιομηχανία είναι τα σημαντικά έσοδα από τη διαφήμιση, αλλά αυτή είναι, όπως προτείνω, η λιγότερο διαφθαρμένη μορφή εξάρτησης. Οι διαφημίσεις μπορεί συχνά να είναι παραπλανητικές [5,6] και τα κέρδη να αξίζουν εκατομμύρια, αλλά οι διαφημίσεις είναι εκεί για να τις βλέπουν και να τις επικρίνουν όλοι. Οι γιατροί μπορεί να μην είναι τόσο ανεπηρέαστοι από τις διαφημίσεις όσο θα ήθελαν να πιστεύουν, αλλά σε κάθε τομέα, το κοινό έχει συνηθίσει να προεξοφλεί τους ισχυρισμούς των διαφημιστών.
Το πολύ μεγαλύτερο πρόβλημα έγκειται στις αρχικές μελέτες, ιδίως στις κλινικές δοκιμές, που δημοσιεύονται από τα περιοδικά. Αντίθετα από το να τις προεξοφλούν, οι αναγνώστες θεωρούν τις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές ως μία από τις υψηλότερες μορφές αποδεικτικών στοιχείων. Μια µεγάλη µελέτη που δηµοσιεύεται σε ένα µεγάλο περιοδικό έχει τη σφραγίδα έγκρισης του περιοδικού (σε αντίθεση µε τη διαφήµιση), θα διανεµηθεί σε όλο τον κόσµο και µπορεί κάλλιστα να τύχει παγκόσµιας κάλυψης από τα µέσα ενηµέρωσης, ιδίως αν προωθείται ταυτόχρονα µε δελτία τύπου τόσο από το περιοδικό όσο και από την ακριβή εταιρεία δηµοσίων σχέσεων που προσέλαβε η φαρµακευτική εταιρεία που χρηματοδότησε τη µελέτη. Για μια φαρμακευτική εταιρεία, μια ευνοϊκή δοκιμή αξίζει χιλιάδες σελίδες διαφήμισης, γι' αυτό και μια εταιρεία δαπανά μερικές φορές πάνω από ένα εκατομμύριο δολάρια για την ανατύπωση της δοκιμής για παγκόσμια διανομή. Οι γιατροί που λαμβάνουν τα αντίτυπα μπορεί να μην τα διαβάσουν, αλλά θα εντυπωσιαστούν από το όνομα του περιοδικού από το οποίο προέρχονται. Η ποιότητα του περιοδικού θα ευλογήσει την ποιότητα του φαρμάκου.
Ευτυχώς από τη σκοπιά των εταιρειών που χρηματοδοτούν αυτές τις δοκιμές -αλλά δυστυχώς για την αξιοπιστία των περιοδικών που τις δημοσιεύουν- οι δοκιμές αυτές σπάνια παράγουν αποτελέσματα που είναι δυσμενή για τα προϊόντα των εταιρειών [7,8]. Η Paula Rochon και άλλοι εξέτασαν το 1994 όλες τις μελέτες που χρηματοδοτήθηκαν από τους κατασκευαστές μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων για την αρθρίτιδα και τις οποίες μπόρεσαν να βρουν [7]. Βρήκαν 56 δοκιμές και καμία από τις δημοσιευμένες δοκιμές δεν παρουσίασε αποτελέσματα που να είναι δυσμενή για την εταιρεία που χρηματοδότησε τη δοκιμή. Κάθε δοκιμή έδειξε ότι το φάρμακο της εταιρείας ήταν εξίσου καλό ή καλύτερο από τη θεραπεία σύγκρισης.
Μέχρι το 2003 ήταν δυνατόν να γίνει μια συστηματική ανασκόπηση 30 μελετών που να συγκρίνει τα αποτελέσματα των μελετών που χρηματοδοτήθηκαν από τη φαρμακοβιομηχανία με εκείνα των μελετών που χρηματοδοτήθηκαν από άλλες πηγές [8]. Περίπου 16 από τις μελέτες εξέταζαν κλινικές δοκιμές ή μετα-αναλύσεις, και 13 είχαν αποτελέσματα ευνοϊκά για τις εταιρείες-χορηγούς. Συνολικά, οι μελέτες που χρηματοδοτήθηκαν από μια εταιρεία είχαν τέσσερις φορές περισσότερες πιθανότητες να έχουν αποτελέσματα ευνοϊκά για την εταιρεία από ό,τι οι μελέτες που χρηματοδοτήθηκαν από άλλες πηγές. Στην περίπτωση των πέντε μελετών που εξέτασαν οικονομικές αξιολογήσεις, τα αποτελέσματα ήταν ευνοϊκά για τη χρηματοδοτούσα εταιρεία σε κάθε περίπτωση.
Οι ενδείξεις είναι ισχυρές ότι οι εταιρείες λαμβάνουν τα αποτελέσματα που επιθυμούν, και αυτό είναι ιδιαίτερα ανησυχητικό επειδή τα δύο τρίτα έως τα τρία τέταρτα των μελετών που δημοσιεύονται στα μεγαλύτερα περιοδικά -Annals of Internal Medicine, JAMA, Lancet και New England Journal of Medicine- χρηματοδοτούνται από τη βιομηχανία [9]. Για το BMJ, είναι μόνο το ένα τρίτο - εν μέρει, ίσως, επειδή το περιοδικό έχει μικρότερη επιρροή από τα άλλα στη Βόρεια Αμερική, η οποία είναι υπεύθυνη για τα μισά από τα έσοδα των φαρμακευτικών εταιρειών, και εν μέρει επειδή το περιοδικό δημοσιεύει περισσότερες ομαδοποιημένες τυχαιοποιημένες δοκιμές (οι οποίες συνήθως δεν είναι δοκιμές φαρμάκων) [9].
Γιατί οι φαρμακευτικές εταιρείες λαμβάνουν τα αποτελέσματα που επιθυμούν;
Γιατί οι φαρμακευτικές εταιρείες επιτυγχάνουν τα αποτελέσματα που επιθυμούν; Γιατί τα συστήματα αξιολόγησης από ομοτίμους των περιοδικών δεν παρατηρούν αυτά που φαίνονται να είναι μεροληπτικά αποτελέσματα; Η συστηματική ανασκόπηση του 2003 εξέτασε την τεχνική ποιότητα των μελετών που χρηματοδοτήθηκαν από τη βιομηχανία και διαπίστωσε ότι ήταν εξίσου καλή -και συχνά καλύτερη- με εκείνη των μελετών που χρηματοδοτήθηκαν από άλλους [8]. Αυτό δεν αποτελεί έκπληξη, καθώς οι εταιρείες διαθέτουν τεράστιους πόρους και είναι πολύ εξοικειωμένες με τη διεξαγωγή δοκιμών με τα υψηλότερα πρότυπα.
Οι εταιρείες φαίνεται να επιτυγχάνουν τα αποτελέσματα που θέλουν όχι με το να πειράζουν τα αποτελέσματα, κάτι που θα ήταν πολύ χοντροκομμένο και ενδεχομένως ανιχνεύσιμο από την αξιολόγηση από ομοτίμους, αλλά μάλλον με το να θέτουν τις "σωστές" ερωτήσεις -και υπάρχουν πολλοί τρόποι για να γίνει αυτό [10]. Ορισμένες από τις μεθόδους για την επίτευξη ευνοϊκών αποτελεσμάτων παρατίθενται στο Παράρτημα, αλλά υπάρχουν πολλοί τρόποι για να αυξηθεί κατά πολύ η πιθανότητα παραγωγής ευνοϊκών αποτελεσμάτων, και υπάρχουν πολλοί μισθωτοί που θα σκεφτούν νέους τρόπους και θα παραμείνουν ένα βήμα μπροστά από τους κριτές.
Στη συνέχεια, διατίθενται διάφορες στρατηγικές δημοσίευσης για να εξασφαλιστεί η μέγιστη δυνατή προβολή των θετικών αποτελεσμάτων. Οι εταιρείες έχουν καταφύγει στην προσπάθεια να αποσιωπήσουν αρνητικές μελέτες [11,12], αλλά αυτό είναι μια χονδροειδής στρατηγική - και μια στρατηγική που σπάνια θα πρέπει να είναι απαραίτητη εάν η εταιρεία θέτει τις "σωστές" ερωτήσεις. Μια πολύ καλύτερη στρατηγική είναι η δημοσίευση θετικών αποτελεσμάτων περισσότερες από μία φορές, συχνά σε συμπληρώματα περιοδικών, τα οποία είναι ιδιαίτερα κερδοφόρα για τους εκδότες και αποδεικνύονται αμφιβόλου ποιότητας [13,14]. Οι εταιρείες διεξάγουν συνήθως πολυκεντρικές δοκιμές και υπάρχουν τεράστια περιθώρια για τη δημοσίευση διαφορετικών αποτελεσμάτων από διαφορετικά κέντρα σε διαφορετικές χρονικές στιγμές σε διαφορετικά περιοδικά. Είναι επίσης δυνατό να συνδυαστούν τα αποτελέσματα από διαφορετικά κέντρα σε πολλαπλούς συνδυασμούς.
Αυτές οι στρατηγικές έχουν αποκαλυφθεί στις περιπτώσεις της ρισπεριδόνης [15] και της οδανσετρόνης [16], αλλά είναι τεράστιο έργο να ανακαλύψει κανείς πόσες δοκιμές είναι πραγματικά ανεξάρτητες και πόσες είναι απλώς τα ίδια αποτελέσματα που δημοσιεύονται περισσότερες από μία φορές. Και συνήθως είναι αδύνατο να το καταλάβει κανείς από τις δημοσιευμένες μελέτες: είναι απαραίτητο να επιστρέψει στους συγγραφείς και να πάρει στοιχεία για μεμονωμένους ασθενείς.
Η αξιολόγηση από ομοτίμους δεν λύνει το πρόβλημα
Οι εκδότες των περιοδικών συνειδητοποιούν όλο και περισσότερο τον τρόπο με τον οποίο χειραγωγούνται και αντιστέκονται [17,18], αλλά πρέπει να ομολογήσω ότι μου πήρε σχεδόν ένα τέταρτο του αιώνα να είμαι συντάκτης του BMJ για να αντιληφθώ τι συνέβαινε. Οι συντάκτες εργάζονται εξετάζοντας τις μελέτες που τους υποβάλλονται. Ζητούν από τους συγγραφείς να τους στείλουν τυχόν σχετικές μελέτες, αλλά οι συντάκτες δεν έχουν κανέναν άλλο μηχανισμό για να γνωρίζουν ποιες άλλες αδημοσίευτες μελέτες υπάρχουν. Είναι δύσκολο ακόμη και να γνωρίζουν για τις σχετικές μελέτες που έχουν δημοσιευτεί, και μπορεί να είναι αδύνατο να διακρίνουν ότι οι μελέτες περιγράφουν αποτελέσματα από τους ίδιους ασθενείς. Οι συντάκτες μπορεί επομένως να αξιολογούν από ομότιμους ένα κομμάτι ενός γιγαντιαίου και έξυπνου παζλ μάρκετινγκ - και το κομμάτι που έχουν στην κατοχή τους είναι πιθανό να είναι υψηλής τεχνικής ποιότητας. Πιθανότατα θα περάσει την αξιολόγηση από ομοτίμους, μια διαδικασία που η έρευνα έχει ούτως ή άλλως δείξει ότι είναι μια αναποτελεσματική κλήρωση επιρρεπής σε μεροληψία και κατάχρηση [19].
Επιπλέον, οι συντάκτες είναι πιθανό να προτιμούν τις τυχαιοποιημένες δοκιμές. Πολλά περιοδικά δημοσιεύουν λίγες τέτοιες δοκιμές και θα ήθελαν να δημοσιεύουν περισσότερες: είναι, όπως είπα, μια ανώτερη μορφή αποδεικτικών στοιχείων. Οι δοκιμές είναι επίσης πιθανό να είναι κλινικά ενδιαφέρουσες. Άλλοι λόγοι για τη δημοσίευση είναι λιγότερο αξιόλογοι. Οι εκδότες γνωρίζουν ότι οι φαρμακευτικές εταιρείες συχνά αγοράζουν ανατυπώσεις αξίας χιλιάδων δολαρίων και το περιθώριο κέρδους από τις ανατυπώσεις είναι πιθανό να είναι 70%. Οι εκδότες, επίσης, γνωρίζουν ότι η δημοσίευση τέτοιων μελετών είναι ιδιαίτερα κερδοφόρα, και οι εκδότες είναι όλο και περισσότερο υπεύθυνοι για τους προϋπολογισμούς των περιοδικών τους και για την παραγωγή κέρδους για τους ιδιοκτήτες. Πολλοί ιδιοκτήτες -συμπεριλαμβανομένων των ακαδημαϊκών εταιρειών- εξαρτώνται από τα κέρδη των περιοδικών τους. Ένας εκδότης μπορεί έτσι να αντιμετωπίσει μια τρομακτικά σκληρή σύγκρουση συμφερόντων: να δημοσιεύσει μια μελέτη που θα αποφέρει κέρδος 100 000 δολαρίων ΗΠΑ ή να καλύψει τον προϋπολογισμό στο τέλος του έτους απολύοντας έναν συντάκτη.
Τα περιοδικά πρέπει να ασκούν κριτική στις δοκιμές, όχι να τις δημοσιεύουν
Πώς θα μπορούσαμε να αποτρέψουμε τα περιοδικά από το να αποτελούν προέκταση του βραχίονα μάρκετινγκ των φαρμακευτικών εταιρειών, δημοσιεύοντας δοκιμές που ευνοούν τα προϊόντα τους; Οι εκδότες μπορούν να αναθεωρούν τα πρωτόκολλα, να επιμένουν στην καταχώριση των δοκιμών, να απαιτούν να καθίσταται διαφανής ο ρόλος των χορηγών και να αρνούνται να δημοσιεύουν δοκιμές εκτός εάν οι ερευνητές ελέγχουν την απόφαση για τη δημοσίευση [17,18]. Αμφιβάλλω, ωστόσο, ότι αυτά τα βήματα θα κάνουν μεγάλη διαφορά. Χρειάζεται κάτι πιο θεμελιώδες.
Πρώτον, χρειαζόμαστε περισσότερη δημόσια χρηματοδότηση των δοκιμών, ιδίως των μεγάλων δοκιμών "head-to-head" όλων των διαθέσιμων θεραπειών για τη θεραπεία μιας πάθησης. Δεύτερον, τα περιοδικά θα πρέπει ίσως να σταματήσουν να δημοσιεύουν μελέτες. Αντ' αυτού, τα πρωτόκολλα και τα αποτελέσματα θα πρέπει να διατίθενται σε ρυθμιζόμενους δικτυακούς τόπους. Μόνο ένα τέτοιο ριζοσπαστικό βήμα, νομίζω, θα σταματήσει τα περιοδικά να είναι υπόχρεα στις εταιρείες. Αντί να δημοσιεύουν δοκιμές, τα περιοδικά θα μπορούσαν να επικεντρωθούν στην κριτική περιγραφή τους.
Ευχαριστίες
Το άρθρο αυτό βασίζεται σε μια ομιλία που έδωσε ο Richard Smith στην Ιατρική Εταιρεία του Λονδίνου τον Οκτώβριο του 2004, όταν έλαβε το βραβείο HealthWatch για το 2004. Η ομιλία αναφέρεται στο ενημερωτικό δελτίο του HealthWatch του Ιανουαρίου 2005 [20]. Το άρθρο συμπίπτει σε μικρό βαθμό με ένα άρθρο που δημοσιεύθηκε στο BMJ [21].
References
1.Horton R (2004) The dawn of McScience. New York Rev Books 51(4): 7–9.
2.Angell M (2005) The truth about drug companies: How they deceive us and what to do about it. New York: Random House. 336 p.
3.Kassirer JP (2004) On the take: How medicine's complicity with big business can endanger your health. New York: Oxford University Press. 251 p.
4.Barbour V, Butcher J, Cohen B, Yamey G (2004) Prescription for a healthy journal. PLoS Med 1: e22.
5.Wilkes MS, Doblin BH, Shapiro MF (1992) Pharmaceutical advertisements in leading medical journals: Experts' assessments. Ann Intern Med 116: 912–919.
6.Villanueva P, Peiro S, Librero J, Pereiro I (2003) Accuracy of pharmaceutical advertisements in medical journals. Lancet 361: 27–32.
7.Rochon PA, Gurwitz JH, Simms RW, Fortin PR, Felson DT, et al. (1994) A study of manufacturer-supported trials of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of arthritis. Arch Intern Med 154: 157–163.
8.Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O (2003) Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality. BMJ 326: 1167–1170.
9.Egger M, Bartlett C, Juni P (2001) Are randomised controlled trials in the BMJ different? BMJ 323: 1253.
10.Sackett DL, Oxman AD (2003) HARLOT plc: An amalgamation of the world's two oldest professions. BMJ 327: 1442–1445.
11.Thompson J, Baird P, Downie J (2001) The complete text of the independent inquiry commissioned by the Canadian Association of University Teachers. The Olivieri report. Toronto: Lorimer. 584 p.
12.Rennie D (1997) Thyroid storm. JAMA 277: 1238–1243.
13.Rochon PA, Gurwitz JH, Cheung M, Hayes JA, Chalmers TC (1994) Evaluating the quality of articles published in journal supplements compared with the quality of those published in the parent journal. JAMA 272: 108–113.
14.Cho MK, Bero LA (1996) The quality of drug studies published in symposium proceedings. Ann Intern Med 124: 485–489.
15.Huston P, Moher D (1996) Redundancy, disaggregation, and the integrity of medical research. Lancet 347: 1024–1026.
16.Tramèr MR, Reynolds DJM, Moore RA, McQuay HJ (1997) Impact of covert duplicate publication on meta-analysis: A case study. BMJ 315: 635–640.View Article Google Scholar
17.Davidoff F, DeAngelis CD, Drazen JM, Hoey J, Hojgaard L, et al. (2001) Sponsorship, authorship, and accountability. Lancet 358: 854–856.
18.De Angelis C, Drazen JM, Frizelle FA, Haug C, Hoey J, et al. (2004) Clinical trial registration: A statement from the International Committee of Medical Journal Editors. Lancet 364: 911–912.
19.Godlee F, Jefferson T (2003) Peer review in health sciences, 2nd ed. London: BMJ Publishing Group. 367 p.
20.Garrow J (2005 January) HealthWatch Award winner. HealthWatch 56: 4–5.
21.Smith R (2003) Medical journals and pharmaceutical companies: Uneasy bedfellows. BMJ 326: 1202–1205.
_______________
Δικτυογραφία:
Medical Journals Are an Extension of the Marketing Arm of Pharmaceutical Companies
https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0020138
Αναρτήσεις
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου
ΠΕΣ ΤΗΝ ΑΠΟΨΗ ΣΟΥ ΧΩΡΙΣ ΥΒΡΕΙΣ. Παρατηρούμε ακραίες τοποθετήσεις αναγνωστών. ΠΑΡΑΚΛΗΣΗ δεν θέλουμε να μπαίνουμε στη δύσκολη θέση να μην βάζουμε ΟΛΑ τα σχόλια. Δόξα στο Θεό η Ελληνική γλώσα είναι πλούσια ωστε να μην χρειάζονται ακραίες εκφράσεις.